关于抗狂犬病病毒单克隆抗体临床疗效评价的考虑

Cogitation on the clinical efficacy evaluation of anti-rabies virus monoclonal antibodies

林 琳， 赵建中

 (国家药品监督管理局 药品审评中心，北京 100022)

LIN Lin，ZHAO Jian-zhong

(Center for Drug Evaluation, National Medical Products Administration, Beijing 100022, China)

摘要：狂犬病是我国传染病主要致死病因之一，病死率几乎100%。被动免疫是狂犬病暴露后预防的重要措施之一，目的是在第一针狂犬病疫苗注射后至机体产生足量抗体前的窗口期提供即时的免疫保护。抗狂犬病病毒单克隆抗体(简称狂犬病单抗)定位于狂犬病暴露后被动免疫，相对于现有被动免疫制剂具有成本降低、安全性提高的潜在优势。由于疾病和药物作用特点，狂犬病单抗临床试验设计和疗效评价存在诸多挑战。国家药品监督管理局2022年1月发布了《抗狂犬病病毒单克隆抗体新药临床试验技术指导原则》，为此类产品临床研发提供了具备科学性和可操作性的策略。本文通过分析狂犬病发病特点、被动免疫机制、已有被动免疫制剂的上市临床经验等，总结狂犬病单抗疗效评价中的关键问题，并对指导原则中推荐疗效指标的审评考虑进行说明。

关键词：抗狂犬病病毒单克隆抗体；临床试验；疗效评价

DOI：10.13699/j.cnki.1001-6821.2022.15.032

中图分类号：R95     文献标志码： C

文章编号：1001-6821(2022)15-1836-05

Abstract: Rabies is one of the main causes of death of infectious diseases in China, and the mortality is close to 100%. Passive immunization is an important measure in rabies postexposure prophylaxis, which purpose is to provide immediate immune protection in the window period of rabies vaccine. Anti-rabies virus monoclonal antibodies (rabies-mAbs) are a kind of drug for passive immunization after rabies exposure. Compared with the listed passive immune drugs, rabies-mAbs have the potential advantages of reducing the production costs and improving the safety. Due to the disease characteristics and drug mechanism, there are many challenges in the clinical trial design and efficacy evaluation of rabies-mAbs. The National Medical Products Administration of China released the clinical guidance for new rabies-mAbs products in January 2022, which provides a scientific and operable strategy for drug clinical development. This article will summarize the key problems in the efficacy evaluation of rabies-mAbs and explain the review considerations of recommended efficacy indicators in the guidance, via analyzing disease characteristics, passive immunization mechanism and listed drugs’ clinical experience.

Key words: anti-rabies virus monoclonal antibodies; clinical trial; efficacy evaluation

狂犬病是我国传染病主要致死病因之一，病死率几乎100%。被动免疫是暴露后预防(postexposure prophylaxis，PEP)的重要措施之一，可为在第1针狂犬病疫苗注射后至机体产生足量抗体前的窗口期提供即时的免疫保护。目前国内市售被动免疫制剂有人狂犬病免疫球蛋白(HRIG)和马源抗狂犬病血清(ERA)，但上述制剂供应量有限，价格偏高，并有血源传播疾病和血清病类过敏反应的潜在风险。抗狂犬病病毒单克隆抗体(以下简称狂犬病单抗)临床定位于狂犬病PEP被动免疫，因批间效价差异小、安全性提高、可大量制备，有替代HRIG、ERA的潜力。

为规范和指导狂犬病单抗新药临床试验，国家药品监督管理局2022年1月正式发布了《抗狂犬病病毒单克隆抗体新药临床试验技术指导原则》。由于疾病和药物作用特点，狂犬病单抗临床试验设计和疗效评价存在诸多挑战，指导原则起草过程中对其进行了重点讨论。本文将对指导原则中疗效评价和推荐疗效指标的审评考虑进行详细阐述。

1 狂犬病发病机制与被动免疫机制

狂犬病病毒具有高度嗜神经性，病毒进入伤口后在被咬伤的肌肉组织中复制，进入外周神经系统，并以15～100 mm·d^-1的速度侵入到脊髓和整个中枢神经系统，在中枢神经系统中增殖后，病毒迅速扩散至全身。狂犬病症状在病毒到达大脑后才会出现，这为PEP留下了窗口。

标准的狂犬病PEP措施包括尽早进行伤口局部处理、尽早进行狂犬病疫苗接种以及必要时尽早使用被动免疫制剂。其中，疫苗主动免疫诱导产生有效水平的中和抗体需1～2周，这段主动免疫保护力空白区为高风险感染期，被动免疫就是在高风险感染期于伤口周围浸润注射被动免疫制剂，使伤口局部获得高浓度的中和抗体，阻断病毒在伤口中的扩散。对于世界卫生组织(WHO) Ⅲ级暴露中相对高危的暴露者(如头颈部伤口)，病毒更有可能在高风险感染期到达大脑，被动免疫尤为重要。

2 已上市被动免疫制剂的临床疗效数据

2.1 狂犬病免疫球蛋白

目前市面上的HRIG和ERA均为狂犬病免疫球蛋白(RIG)类产品，上市时间较早，是目前国际公认有效并使用的被动免疫制剂。考虑到制剂安全性因素，并基于已有的临床试验数据和临床使用经验，指导原则建议优先选择HRIG作为临床试验的阳性对照药。

1954年在伊朗开展的一项小样本研究是第1个比较RIG与疫苗联用相对于单用疫苗在PEP中疗效的临床研究。该研究使用的RIG为兔源抗狂犬病毒血清，共纳入29例被狂犬病毒感染的狼咬伤的受试者，分为2组，一组接受疫苗＋抗狂犬病毒血清，另一组只接受疫苗。11例无头部咬伤的受试者不论是否接受抗狂犬病毒血清均存活。在18例有头部伤口、发生严重暴露的受试者中，5例单用疫苗的受试者在治疗后19 d才能检测到中和抗体，3例死于狂犬病，死亡率60%；13例联用疫苗和抗病毒血清的受试者有1例死亡，死亡率8%，该死亡受试者直到给药后7 d仍未测到中和抗体，其他联合用药且存活的受试者均在5 d内测到中和抗体。受研究所处年代的设计理念限制，该研究并未采用随机分配，没有提供患者的基线情况比较，样本量小，且试验中所用的狂犬病疫苗可能并非目前WHO推荐的采用细胞和组织胚胎培养技术生产的疫苗，使用的RIG可能非标准剂量，因此对该研究结果的解读以及外推至当前临床实践均需谨慎。通过这项研究，被动免疫联合疫苗成为WHO Ⅲ级暴露者暴露后预防的标准方案，之后几乎没有以临床终点作为主要疗效终点直接比较2种PEP方案并考察中和抗体活性的临床试验。后续的观察性研究能够支持被动免疫的疗效，一项回顾性研究发现，28例PEP失败病例中，90%可能由于缺乏或进行了不当的被动免疫；我国也有多个关于疫苗与被动免疫制药联合应用疗效的自然对照报告。

因此，完整的PEP操作可以有效保护暴露者。根据文献数据，在没有RIG的情况下，伤口清理＋疫苗对于暴露者可以达到99%的保护率，被动免疫制剂则更多地对相对严重的暴露(特别是头颈部)发挥重要作用，使用RIG估计可以将保护率提高到约99.9%。

目前在我国，新上市的HRIG为仿制已有国家标准的治疗用生物制品，一般无需开展疗效验证性临床试验。然而狂犬病单抗与RIG是两类不同的制剂，多克隆的RIG含有针对多个表位的抗体，狂犬病单抗仅包含针对1个或2个(鸡尾酒产品)表位的抗体，作为一种全新的制剂，狂犬病单抗的临床要求有所不同，需要开展系统的临床试验支持其疗效和安全性。

2.2 国外上市狂犬病单抗产品

目前国外仅有2个狂犬病单抗类产品在印度批准上市：印度血清研究所的SII RMab(2016年上市)和印度Zydus研究中心的RABIMABS(2019年上市)。

SII RMab上市前开展了一项随机、单盲、非劣效的Ⅱ/Ⅲ期临床试验，以200例5岁以上的WHO Ⅲ级毒暴露者为对象，考察SII RMab 3.33 U·kg^-1和HRIG 20 U·kg^-1分别与疫苗联用在PEP中的作用，主要疗效指标是给药后第14天狂犬病毒中和抗体(RVNA)的几何平均浓度(GMC)，GMC比值的非劣效界值设为0.5。1例HRIG组受试者在试验干预前撤回知情同意，199例受试者接受了SII RMab(101例)＋疫苗或HRIG(98例)＋疫苗，SII RMab组与HRIG组第14天RVNA的GMC比值为4.23(97% CI＝2.59～6.94)，SII RMab组的GMC为24.90 U·mL^-1(95%CI＝18.94～32.74)，HRIG组的GMC为5.88 U·mL^-1(95%CI＝4.11～8.41)，未报告死亡和PEP失败病例。通过该试验获批上市后，申办方又进行了一项上市后安全性研究，纳入397例WHO Ⅲ级暴露者，其中142例接受SII RMab＋疫苗治疗，243例接受ERIG＋疫苗治疗，12例接受HRIG＋疫苗治疗，该研究也未报告死亡病例。

根据FDA网站披露数据，RABIMABS Ⅲ期研究设计为随机、开放、阳性对照研究，以308例WHO Ⅲ级毒暴露者为对象，考察RABIMABS 40 U·kg^-1和HRIG 20 U·kg^-1分别与疫苗联用在PEP中的作用，主要疗效指标是给药后第14天RVNA≥0.5 U·mL^-1的比例。尚未查到其Ⅲ期临床研究公开发表数据。

3 狂犬病单抗疗效评价的挑战

3.1 发病前难以判断暴露者是否感染狂犬病毒

对于狂犬病暴露而言，临床虽然被动物咬伤者多，但狂犬病实际的发病率低；被咬伤就诊的暴露者多，但咬伤人的动物较难抓获，从而不易明确是否携带狂犬病毒；且人发生狂犬病毒感染后，潜伏期内无任何确定的诊断方法。因此，临床试验纳入的暴露人群可能相当一部分是被非狂犬病毒感染的动物咬伤，实际感染狂犬病毒的暴露者比例及在组间是否均衡难以判断。

3.2 目前可选疗效终点具有局限性

通常临床试验的主要终点首选以生存率为代表的临床结局。但是，目前使用RIG进行被动免疫的标准PEP已可以达到约99.9%的保护率，在此基础上，使用临床结局作为主要疗效终点进行非劣效或优效设计可操作性存在困难，即使很大的样本量，也难以达到要求。

同时，被动免疫制剂主要在伤口局部起病毒中和作用，然而目前没有合适手段观察评估局部中和作用。RVNA作为血清学药效指标，可间接检测免疫效果，其对于狂犬病保护的相关性已在疫苗试验中使用，但与被动免疫临床结果的相关性尚不清楚。对于被动免疫，没有确定的RVNA有效保护阈值水平。

3.3 观察评估研究药物自身疗效存在挑战

基于伦理的考虑，暴露者的临床试验应在联合治疗的基础上进行，即狂犬病单抗应在清创后与疫苗联合使用，而不能单独使用。因此，PEP成功与否与各环节是否及时、规范、有效等均相关，在临床试验中如发生狂犬病死亡，较难判断是否由单抗缺乏疗效所致。其次，检测RVNA一般通过快速荧光病灶抑制试验(RFFIT)，这是一种细胞培养试验，不区分疫苗诱导的RVNA与使用RIG或狂犬病单抗诱导的RVNA。因此，在临床试验中，如何敏感地观察评估单抗自身疗效具有挑战性。

4 关于疗效评价的考虑

4.1 疗效指标

对于狂犬病单抗，可用的疗效评价指标包括临床结局和血清学指标。

4.1.1 临床结局指标

临床结局指标包括狂犬病发病率、死亡率、存活率等。对于预防性药物，临床结局是最理想的疗效评价指标。考虑到狂犬病单抗是不同于HRIG的一种全新的制剂，血清学指标只是一种间接反映免疫效果的指标，单抗的上市希望获得临床结局的疗效数据基础。然而进行传统的非劣效或优效设计需要很大临床样本量，实际可能难以操作，PEP的保护率(即未发生狂犬病死亡的受试者百分比)是一种可选的临床结局评价指标，结合PEP的历史保护率，设置研究中狂犬病单抗组可接受的目标保护率(仅使用伤口清洗＋疫苗的保护率约为99%，一般要求超过该数值)，推算样本量。狂犬病潜伏期一般为1～3个月，极少数短至2周以内或长至1年以上，如果发病则通常在临床症状出现后7～8 d进展至发病晚期，没有公认有效的治疗方法，病死率近100%。从疾病特点来讲，整体临床结局观察至少应1年，暴露后3个月是结局观察时间点之一。

4.1.2 血清学指标

血清RVNA水平是间接检测被动免疫效果的药效学指标。血清学疗效评价时，期望单抗主要发挥作用时间内的RVNA水平以及单抗对疫苗的干扰均与阳性对照可比，这是因为单抗仅在疫苗作用窗口期发挥一次短时保护作用，疫苗在PEP的长期保护中发挥更主要的作用。狂犬病疫苗一般在接种后7～14 d才能使人体出现足量抗体，WHO推荐在RVNA≥0.5 U·mL^-1时(RFFIT方法检测)时，接种者具备有效的保护能力，在疫苗免疫后第14天，无论是否同时注射狂犬病被动免疫制剂，各年龄段人群体内中和抗体均可达到0.5 U·mL^-1。

关于评价单抗RVNA水平，在被动免疫主要发挥作用的阶段进行检测，可以更多观察到单抗本身发挥的作用。检验时点越早越能反映单抗自身的作用，但单抗大分子药物从局部组织入血需要一定时间，从HRIG的数据来看，约从注射后第3天其介导产生的中和抗体水平开始达到高峰，而7 d后是主动免疫开始主要发挥作用的时点，因此第3～7天均可考虑作为主要终点检测时点，具体应由试验药物自身的前期试验结果分析确定。考虑到HRIG是公认有效的被动免疫制剂，其注射后7 d内的RVNA水平通常不超过0.5 U·mL^-1，因此在被动免疫主要发挥作用的阶段(一般为注射后7 d内)，单抗产生的RVNA水平应与HRIG相当或更高，没有确定的保护阈值推荐。

关于评价单抗对疫苗主动免疫的干扰，建议使用RVNA≥0.5 U·mL^-1的受试者比例。考虑到上述疫苗诱导RVNA产生的特点，对于单独给药时RVNA水平低于0.5 U·mL^-1的单抗，一般可在注射后第14天及以后的时点检测疫苗干扰，对于单独给药时RVNA水平接近或高于0.5 U·mL^-1的单抗，建议在预期单抗对RVNA水平的贡献远小于0.5 U·mL^-1的时点(5个半衰期后)检测疫苗干扰。

4.2 疗效评价

对狂犬病单抗的上市临床疗效评价应主要基于至少一项良好设计的关键确证性研究。

根据以上对可选疗效指标的分析，确证性研究的主要疗效终点推荐采用共同主要疗效终点：①临床结局：可选择PEP开始之后1年的保护率(即未发生狂犬病死亡的受试者百分比)，建议结合PEP的历史保护率，设置研究中新药组可接受的目标保护率，推算样本量。从对照组标准PEP极高的保护率来看，临床试验中不应发生狂犬病死亡，如发生狂犬病死亡将引起重大关注，注册申请人需要详细分析死亡病例PEP的各个环节，评估是否因被动免疫疗效缺乏引起；②早期时间点RVNA GMC：PEP后早期时间点(一般为第3～7天，具体由前期试验结果支持，最多至第7天)的RVNA GMC，新药应与HRIG相当或更高，推荐非劣效或优效假设；③RVNA≥0.5 U·mL^-1的受试者比例：PEP后第14天或预计能够敏感检测疫苗干扰的时点，试验组RVNA≥0.5 U·mL^-1的受试者比例不低于HRIG组，推荐非劣效假设。研究样本量应结合共同主要终点各个组成成分的统计学假设和随机分配比例计算。共同主要终点的具体细节、界值选择以及样本量设置等，建议在试验开始前与监管机构讨论。

次要疗效终点对于疗效评估也非常重要，建议包括：PEP后多个不同时点的RVNA检出率、几何平均滴度和相对抗体阳性率(RVNA≥0.5 U·mL^-1)；PEP后3个月和1年的狂犬病发病率、死亡率、生存率等。

为进一步证明狂犬病单抗与RIG参与的PEP保护率相当，上市后应继续开展研究，包括开展扩大样本的以临床结局为终点的研究以及安全性研究。

5 讨论

疗效评价是新药临床研发的关键问题，特别在确证性临床试验中，主要疗效终点的选择既要反映治疗目标和研究目的，又直接关系到试验样本量、对照、疗程等多个因素。狂犬病单抗临床试验缺乏可参考样本，因疾病特点又需要特别关注伦理问题，试验设计存在诸多挑战。

目前国内外多家企业正在研发狂犬病单抗，印度已有2个单抗产品上市，但国外尚无正式技术指导文件发布，仅美国FDA在2021年7月发布了狂犬病单抗研发技术指南的征求意见稿。我国现已正式发布《抗狂犬病病毒单克隆抗体新药临床试验技术指导原则》，该指导原则结合国内外疾病预防控制技术文件、美国指南征求意见稿、相关产品上市研发进展以及国内狂犬病实际情况，广泛听取临床研究者和工业界的意见，为此类产品的临床疗效评价提供了具备科学性和可操作性的策略。本文通过分析狂犬病发病特点、被动免疫机制、已有被动免疫制剂的上市临床经验等，总结狂犬病单抗疗效评价中的关键问题，并对指导原则中推荐疗效指标的审评考虑进行说明，以更好地指导研发和评价。

随着科学研究的进展，指导原则中的相关内容将不断完善与更新。建议注册申请人临床研发过程中关注国内外同类药物临床开发情况，鼓励在关键阶段与审评机构进行沟通，从而更有效地推进药物临床研发，满足临床需求。